26 Bijlage: Formulieren

26.1 Formulieren algemeen

Formulier "Controle stalen steigers (traditioneel)"

Formulier "Rapport voor opstellingsinspectie werkbak"

Toelichting

Deze opstellingsinspectie dient te worden uitgevoerd vóór iedere ingebruikname van een werkbak aan een hijs- of hefwerktuig dat niet ontworpen is voor het heffen van personen, waarbij het gevaar voor een vrije val van meer dan 3 m bestaat.

Deze inspectie dient te worden uitgevoerd door de bedieningsman van het hijs- of hefwerktuig en de persoon onder wiens verantwoordelijkheid de werkzaamheden vanuit de werkbak worden uitgevoerd.

De inspectie is in overeenstemming met Arbobesluit artikelen 7.3 derde en vierde lid, 7.4a, 7.5 eerste en vierde lid,7.18 lid 4, 7.18b, 7.23d en de Waterbouw beleidsregels 7.3-6, 7.3-7, 7.4-6, 7.5-1 en 7.23d en NEN-EN 14502-1

Gegevens over de inspectie
Inspectiedatum:	xx.xx.xxxx
Plaats van opstelling:	xxxxxxxxxxxxxx
Te verrichten werkzaamheden:	xxxxx xxxx xxxx xxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

	Verantwoordelijke gebruiker werkbak	Bedieningsman hijs- / hefwerktuig
Naam/adres werkgever:
“
”
Naam en voorletter[s]:
Handtekening:
Datum:

specificatie	Hijswerktuig - ja/nee	Hefwerktuig - ja/nee	Werkbak - ja/nee
Fabrikaat:
Model/type:
Fabrieksnummer:
Eigenaar:

Indien één van de onderstaande vragen in de kolom met “in orde” met nee wordt beantwoord dan is het gebruik van de werkbak niet toegestaan.

nr	omschrijving	in orde		n.v.t.
1.	Veiligheid werkbak
1.1	Is een eerste keuring/inspectie uitgevoerd door een deskundige?	ja	nee	ja/nee
1.2	Is de periodieke inspectie uitgevoerd [niet ouder dan 1 jaar] door een deskundige?	ja	nee
1.2.1	Zijn bij deze periodieke inspectie geconstateerde tekortkomingen verholpen?	ja	nee
1.3	Is er sprake van ontoelaatbare vervormingen/beschadigingen aan de werkbak?	ja	nee
1.4	Is de toegepaste viersprong in overeenstemming met administratieboek/gebruiksaanwijzing?	ja	nee	ja/nee
1.4.1	Is de viersprong in goede staat?	ja	nee	ja/nee
1.4.2	Is bevestiging viersprong aan werkbak en hijshaak van de kraan goed uitgevoerd, of bevestiging werkbak aan hefinrichting van het hefwerktuig geborgd?	ja	nee	ja/nee

2.	Veiligheid hijs- of hefwerktuig
2.1	Is CE-markering aangebracht en EG-verklaring van overeenstemming aanwezig, of eerste keuring/inspectie uitgevoerd door een deskundige?	ja	nee
2.2	Is periodieke inspectie uitgevoerd [niet ouder dan 1 jaar] door een deskundige* [* Voor mobiele kranen en torenkranen elk 2de jaar en na een ingrijpende wijziging, door een gecertificeerde keuringsinstatie]	ja	nee
2.3	T.b.v. het hijswerktuig			ja/nee
2.3.1	Zijn hijskabel en -haak in goede staat?	ja	nee
2.3.2	Zijn hijskabelbevestiging aan trommel, wartel, hijhaak in goed staat?	ja	nee
2.3.3	Werkt de wartel soepel?	ja	nee
2.3.4	Is de mogelijkheid van het dalen van de werkbak d.m.v. vrije val op het lierwerk uitgesloten?	ja	nee
2.3.5	Zijn kraanbaangebonden hijkranen uitgerust met meelopende railklemmen, grijpend om de railkop?	ja	nee
2.4	T.b.v. het hefwerktuig			ja/nee
2.4.1	Worden bij montage van de werkbak alle bewegingen van het hefwerktuig geblokkeerd [met uitzondering van de rijd- en neigfunctie]?	ja	nee
2.4.2	Is de werking van de hef- of daalbeweging d.m.v. de vrijgeefknop gecontroleerd en in orde bevonden?	ja	nee
2.4.3	Blijkt uit het periodieke inspectierapport [punt 1.2 en 2.2], dat het hefwerktuig in combinatie met deze werkbak is beoordeeld?	ja	nee
3.	Gebruiksbepalingen
3.1	Is er een harnasgordel met een korte lijn beschikbaar voor iedere gebruiker?	ja	nee	ja/nee
3.2	Is de gebruiker continu aangelijnd aan een vast punt in de werkbak?	ja	nee	ja/nee
3.3	Is er vanuit de cabine van de kraan continu zicht op de werkbak of is er continu contact met portofoons?	ja	nee	ja/nee
3.4	Is de gebruiksaanwijzing van de werkbak op de werkplek aanwezig?	ja	nee	ja/nee

Toelichting Dit is een algemeen inspectierapport. Indien dit rapport aan boord van een schip of drijvend werktuig gebruikt wordt met een eigen werkbak en eigen kraan, kunnen de vragen waarop het antwoord niet wijzigt vooraf ingevuld worden en resteren alleen die vragen die van belang zijn.

Opmerkingen